Form

Заявление на прикрепление к детской поликлинике

Сведения о ребенке:

Например, 7ГКБ г. Иваново
Required
Например, Иванов Петр Алексеевич
Например, 18.05.2015
Required
Пол
Выберите 1 из вариантов
Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка

Указывается документ, удостоверяющий личность

Указывается документ, удостоверяющий личность


Required
Required
Required
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении Например, Россия, Московская область, г. Чехов
Required
Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования


Required
Required
Required

Сведения о родителе (законном представителе):

Сведения о родителе (законном представителе):


Например, Иванов Алексей Викторович
Required
Например, 18.05.1986
Required
Например, +7 999 000-00-00
Required
Choose an Option
Выберите значение из списка
Required
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы
Required
своё согласие на передачу информации в электронной форме обратной связи (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет
Required