ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИКРЕПЛЕНИЕ К ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

Поля, отмеченные , обязательны для заполнения.

Сведения о прикреплении

Например, 7ГКБ г. Иваново

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванов Петр Алексеевич

Дата рождения

Например, 18.05.2015

Пол

Мужской

Женский

Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка

Указывается документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Наименование органа, выдавшего документ

Гражданство

Выберите вариант

Место рождения

Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Номер полиса ОМС

Организация, выдавшая полис ОМС

Дата выдачи полиса

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванов Алексей Викторович

Дата рождения

Например, 18.05.1986

Телефон

Например, +7 999 000-00-00

Основание представительства

Выберите вариант

Выберите значение из списка

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

Я подтверждаю

своё согласие на передачу информации в электронной форме обратной связи (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет

ОБУЗ "Кохомская городская больница"