ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИКРЕПЛЕНИЕ К ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

Сведения о ребенке:

Например, 7ГКБ г. Иваново
Например, Иванов Петр Алексеевич
Например, 18.05.2015
Выберите 1 из вариантов

Указывается документ, удостоверяющий личность

Выберите вариант
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Сведения о родителе (законном представителе):

Например, Иванов Алексей Викторович
Например, 18.05.1986
Например, +7 999 000-00-00
Выберите значение из списка
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы
своё согласие на передачу информации в электронной форме обратной связи (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет